L'affection de longue durée Vous souffrez d’une maladie entraînant des soins longs et coûteux. Vous pensez qu’elle peut être prise en charge au titre d’affection de longue durée par votre caisse primaire d’Assurance Maladie. |
Comment ?
Vous pouvez en faire la demande sur papier libre en précisant les coordonnées de votre médecin traitant.
Ce dernier peut aussi, à l’occasion d’une consultation, établir un certificat médical.
Adressez-le au médecin conseil de votre centre de Sécurité Sociale.
Le médecin conseil transmet à votre médecin traitant un formulaire : le Protocole Inter Régime d’Examen Spécial (PIRES).
Votre médecin traitant le lui retourne après avoir indiqué les pathologies qui, selon lui, doivent être reconnues comme affections de longue durée.
En fonction de la réglementation en vigueur, le médecin conseil apprécie les informations médicales transmises.
L’affection de longue durée (ALD) peut concerner l’assuré, son conjoint ou ses ayants droit.
Si vous êtes en arrêt de travail depuis plus de six mois ou si vous avez des soins ininterrompus depuis plus de six mois, le médecin conseil, en concertation avec votre médecin traitant, détermine les conditions et les traitements nécessaires à l’amélioration de votre état de santé.
En cas d’inobservation de ces recommandations et de refus de contrôle du médecin conseil, la Sécurité Sociale peut suspendre, réduire ou supprimer vos prestations.
Vous bénéficiez :
| Ont droit à l’exonération
du ticket modérateur, communément appelée 100 %, les
personnes atteintes d’une affection inscrite sur une
liste des 30 maladies. Cette exonération ne concerne que les soins en rapport avec votre affection. |
Il en sera de même si vous souffrez d’une ou plusieurs maladies entraînant des soins continus de plus de six mois :
La reconnaissance de l’affection de longue durée est-elle systématique?
Le médecin conseil émet trois types d’avis :
Dans tous ces cas, votre caisse primaire d’Assurance Maladie vous avise de la décision par courrier.
Les modalités de contestation vous sont indiquées. En cas de désaccord, vous avez la possibilité d’utiliser les voies de recours selon les modalités indiquées.
Le bénéfice de la prise en charge de l’affection de longue durée vous est accordé pour une durée déterminée précisée sur votre notification.
Un dispositif permet à votre médecin traitant, d’indiquer à votre centre de Sécurité Sociale les soins en rapport avec la (ou les) affection(s), tout en préservant le secret médical.
Il s’agit de l’ordonnancier dit " bi-zone " sur lequel il note, dans la partie supérieure, les traitements de l’affection de longue durée et dans la partie inférieure les autres traitements.
| La carte d’assuré
social (CAS) : Quand votre affection de longue durée est reconnue, vous recevez une nouvelle carte d’assuré social. Elle comporte un message vous permettant de faire valoir vos droits auprès des pharmaciens, des hôpitaux, etc... Vous pouvez demander à votre centre de Sécurité Sociale une autre carte d’assuré social ne faisant pas apparaître le mention relative au 100 %. |
Pour tous renseignements complémentaires : Interroger votre centre de Sécurité Sociale habituel.
La Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP) est compétente pour connaître la situation des personnes handicapées adultes à partir de 20 ans (ou 16 ans dans certains cas) : si le handicap sensoriel, mental ou physique vient perturber la vie sociale ou professionnelle de l'adulte, la COTOREP peut l'aider à faire le bilan de ses aptitudes, l'orienter en vue d'un travail, décider d'aides sociales (allocation...) ou d'une orientation en établissement d'accueil ou d'hébergement.
La COTOREP prend des décisions en vue de la réalisation de projets d'insertion ou de réinsertion professionnelle; elle permet, par ses décisions, de faciliter le reclassement.
La COTOREP reconnaît s'il y a lieu la qualité de travailleur handicapé et classe le travailleur au regard de la gravité de son handicap, de sa capacité à exercer une activité professionnelle, dans l'une des catégories A, B ou C.
Cette reconnaissance d'aptitude au travail est obligatoire pour bénéficier des mesures d'aides à l'insertion professionnelle des personnes handicapées. En revanche, la reconnaissance de travailleur handicapé n'a pas d'incidence sur l'attribution des allocations et sur la carte d'invalidité.
Compte tenu de leur situation et de leurs demandes, la COTOREP peut orienter les personnes vers une formation, vers un établissement de travail protégé, ou décider qu'elles relèvent d'un emploi en milieu ordinaire de travail.
Elle peut être dispensée, soit dans des établissements agréés par la Sécurité Sociale, centres de rééducation professionnelles adaptés à des travailleurs handicapés, soit dans l'ensemble des autres organismes de formation professionnelle.
La COTOREP peut proposer une orientation en milieu ordinaire de travail. En revanche, elle ne propose pas d'emploi.
Diverses dispositions favorisent l'emploi des personnes handicapées : aménagement de poste, aides de l'Etat et de l'AGEFIPH et abattements de salaires compensés.
En application de la loi du 10.07.1987, tout employeur occupant au moins 20 salariés est tenu d'employer 6% de personnes handicapées, la loi prévoyant toutefois d'autres possibilités de s'acquitter partiellement de cette obligation d'emploi.
Etre reconnu travailleur handicapé par la COTOREP permet de faire partie des bénéficiaires de cette loi.
La carte d'invalidité est délivrée, sur demande, par le préfet pour une durée qu'il appartient à la COTOREP de déterminer, aux personnes dont le taux d'incapacité est égal ou supérieur à 80% qui résident en France ou qui sont françaises résidant à l'étranger.
La carte station debout pénible ouvre droit à des avantages particuliers : accès à des places de transports en commun, exonération de la vignette automobile, par exemple. Elle peut se cumuler avec la carte d'invalidité.
La COTOREP évalue le taux d'incapacité de la personne handicapée sur la base d'un barème.
La carte d'invalidité procure des avantages fiscaux et sous certaines conditions des avantages dans les transports en commun.
Le macaron GIC permet à son titulaire ou à l'accompagnateur de la personne handicapée d'utiliser, sur la voie publique et dans les parcs de stationnement automobile, les places réservées à l'attention exclusive des véhicules des personnes handicapées.
Peuvent y prétendre les personnes handicapées qui sont titulaires de la carte d'invalidité et qui présentent un handicap physique, sensoriel ou mental qui réduit de façon importante l'autonomie de déplacement ou qui impose d'être accompagné par une tierce personne lors des déplacements.
La possession de la carte d'invalidité ne donne pas automatiquement droit à l'obtention du macaron GIC mais constitue la première condition requise pour pouvoir y prétendre. Le macaron GIC est délivré pour une même durée que la carte d'invalidité.
L'AAH est attribuée aux personnes dont le taux d'incapacité est au moins égal à 80% ou aux personnes dont le taux d'incapacité est inférieur à ce taux et au moins égal à 50%, et qui sont, compte tenu de leur handicap, dans l'impossibilité reconnue par la COTOREP de se procurer un emploi.
La COTOREP apprécie cette incapacité sur la base d'un guide barème pour l'évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées.
En plus de ces conditions médicales, l'attribution de l'AAH est soumise à des conditions administratives examinées par les CAF ou les CMSA, à savoir : âge, nationalité, résidence et ressources.
Toutefois, les personnes qui peuvent prétendre à un avantage d'invalidité, de vieillesse ou de rente accident du travail doivent faire valoir ce droit prioritairement par rapport à l'AAH.
Le complément d'AAH, qui remplace l'aide forfaitaire à l'autonomie, est destiné à aider les personnes handicapées disposant d'un logement indépendant à faire face aux dépenses supplémentaires liées à une vie autonome à domicile.
Ce complément d'AAH est automatiquement attribué aux personnes dont le taux d'incapacité est au moins égal à 80% et qui bénéficient d'une allocation au montant plein ou réduit en raison d'un avantage d'invalidité, de vieillesse ou d'une rente accident du travail. Ces personnes doivent également bénéficier d'une aide au logement et disposer d'un logement indépendant où elles vivent seules ou en couple.
L'ensemble de ces conditions est examiné par les caisses d'allocations familiales ou les caisses de mutualité sociale agricole, sachant que le taux d'incapacité (80%) déjà attribué par les COTOREP au titre de l'AAH sert également pour son complément.
C'est une allocation d'aide sociale accordée à toute personne handicapée dont le taux d'incapacité est égal ou supérieur à 80%, soit que son état nécessite une aide effective pour les actes essentiels de l'existence, soit que l'exercice d'une activité professionnelle lui impose des frais supplémentaires. Elle est soumise à des conditions de ressources (des conditions spécifiques de ressources sont prévues pour des personnes qui ont une activité rémunérée), de résidence, d'âge. Elle est versée par les services du Conseil Général.
Les personnes handicapées ont la possibilité de bénéficier d'aides au logement : allocation au logement à caractère social (ALS), allocation de logement à caractère familial (ALF), ou aide personnalisée au logement (APL). La demande doit être formulée auprès de la caisse d'allocations familiales ou de la mutualité sociale agricole dont relève la personne.
Elle peut être demandée par les personnes qui assurent au foyer familial la charge d'un adulte handicapé dont l'incapacité est au moins égale à 80% et dont le maintien au foyer est reconnu souhaitable par la COTOREP. Cette affiliation est soumise à un plafond de ressources.
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