Conseil National de l' Ordre

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Le Conseil National de l' Ordre des médecins, dans un monde « en bouleversement » et dans les perspectives de la construction européenne, a l'ambition de tenir une place affirmée dans l'organisation du système de santé en France.
L'élection présidentielle et les élections législatives sont un moment clef dans la vie de notre pays.

Le CNOM n'entend pas questionner les candidats. Le CNOM estime néanmoins important qu’il apporte ses réflexions, à l'occasion du débat public et citoyen.

Cela lui donne l’opportunité de rappeler que la construction de l'Europe ne doit pas se départir du principe de subsidiarité en matière de santé.

Le Conseil National de l 'ordre des médecins défend une déontologie au service du patient, des médecins et de la médecine,

? . pour garantir la qualité de la médecine, et l'égalité dans l'accès aux soins
? . pour exprimer 1 "éthique médicale dans la société d'aujourd'hui,
? . pour maintenir, de façon immuable, la confiance des patients envers les médecins, et l'indépendance de leurs décisions médicales face à toute autre considération,

Ce manifeste pour la qualité de la médecine » énonce les bases d'une confiance renouvelée entre le patient, le médecin et la société sur trois grands thèmes :

? . le médecin et la liberté du patient,
? . le citoyen, la société et ses médecins,
? . l’indépendance professionnelle du médecin.

I. La liberté du patient

La loi du 4 mars 2002 a modifié l'ancien équilibre de la relation médecin-patient, qui était fondé sur les devoirs du médecin exprimés dans le code de déontologie médicale. Ce sont désormais les droits des patients qui s'expriment dans l'organisation juridique de cette relation, maintenant codifiée dans le code de la santé publique. Si les médecins peuvent se sentir désarmés et chercher avant tout à se protéger, la « judiciarisation » de la médecine ne doit cependant pas faire illusion. La qualité de la médecine, dans sa double dimension humaniste et scientifique, continuera de reposer sur le dialogue, l'écoute, la confiance, l'adhésion, la compétence des médecins.

L'ordre souhaite attirer l'attention sur la tendance naturelle que possède toute administration à vouloir réglementer alors que la relation singulière du patient avec son médecin doit pouvoir « respirer », et que la liberté du patient ne saurait venir restreindre celle du médecin.

1° Principe : La liberté dans l'accès aux soins,

Liberté n'est pas synonyme de laisser-aller ou laisser-faire. Si les patients ont des droits, ils ont tout autant des devoirs vis-à-vis de la collectivité et envers les médecins. L' Ordre affirme, au nom de la qualité des soins, que les médecins sont en droit d'exiger du patient la sincérité, la transparence lorsqu'elle est nécessaire, la responsabilité. Les citoyens sont acteurs de leur santé, collectivement mais aussi individuellement et les médecins ne sont pas de simples distributeurs de soins ou prestataires de services. C'est dans cet esprit que l' ordre souhaite s'engager plus activement dans la voie d'un partenariat responsable avec les associations d'usagers et les associations de patients, en matière d'éducation à la santé, de parcours de soins, d'information et de partage des responsabilités. C'est également dans cet ordre d'idées que l' ordre rappelle que la préservation de la santé doit conduire à se préoccuper de la qualité de vie du malade dans son environnement familial, social et professionnel ainsi que de sa part de responsabilité personnelle à cet égard.

C'est ainsi que se conçoit la liberté et la responsabilité dans l'accès aux soins.
Cette autonomie du patient n'est pas seulement limitée à l'acte de soins ponctuel. Elle s'acquiert progressivement tout au long de la vie et dès le plus jeune âge. La connaissance en général et l'éducation à la santé en sont les deux éléments constitutifs, puisque la liberté ne peut être exercée dans l'ignorance. C'est dire combien l'ensemble des partenaires dans le système de soins et de protection sociale doivent avoir un rôle pédagogique dans le développement de cette « liberté responsable » de l'usager du système de santé.
La décision médicale avec un patient autonome est devenue aujourd'hui une décision partagée et non plus une décision paternaliste. Mais partager c'est aussi, et nécessairement, exprimer des incertitudes sur le diagnostic, le pronostic ou sur les chances de succès d'un traitement, tout en sachant garder une attitude réconfortante. La gageure est donc de rester humain dans une démarche scientifique: le patient devient « sujet de sa santé » et non plus « objet de soins ».

2ème Principe : adopter et adapter le parcours de soins
Bien que l'activité médicale s'inscrive aujourd'hui dans un cadre règlementaire de plus en plus contraignant les médecins doivent se poser en force de proposition pour assouplir une réglementation excessive et l'adapter aux nécessités d'un exercice médical d'autant plus satisfaisant qu'il demeurera humain et pragmatique.
Ainsi, le « parcours de soins » mis en place par les dernières lois met en évidence l' inadéquation dune réglementation rigide qui aboutirait paradoxalement à une ségrégation économique dam l'accès aux soins. Autant le
3ème Principe : consentir aux soins
Le consentement aux soins est le préalable obligé de tout acte médical. Cependant, certaines situations où le refus de soins de la part d'un patient est exprirné, directement ou par une directive anticipée confrontent le médecin à des conflits de devoirs. Il en est de même en cas d'exigences particulières. La clause de conscience doit permettre au médecin de ne pas souscrire à ces exigences du patient quitte à l'orienter vers un autre praticien. Dans des situations extrêmes, la transgression à la règle est une éventualité que justifie l'exercice responsable du médecin Ainsi les limites de la transparence en matière d'information sont perceptibles dans les situations extrêmes où le pronostic vital est engagé. Une conduite univoque est impossible lorsque deux représentations de la maladie et de la mort s'affrontent, celle du médecin et celle du malade. Seul
modèle proposé, bâti sur le concept ancien du médecin de famille, est utile et mérite d'être recommandé, autant la mise en place d'un contrôle tatillon poserait problème. La prise en compte des besoins spécifiques liés à certaines pathologies est indispensable. Parallèlement certaines populations, peu motivées par le recours à une médecine personnalisée et enclines à rechercher des structures de
soins intégrées,
doivent être accompagnées dans des parcours différents répondant mieux à leurs prises en charge.
un travail progressif, collégial et inscrit dans la durée, peut permettre de se rapprocher et d'apprivoiser la vérité, qui est d'abord celle du patient, hors de toute obstination déraisonnable ou acharnement thérapeutique.
Les directives anticipées et la désignation d'une personne de confiance sont un élément nouveau dans l'exercice de la profession médicale. A ce titre, elles méritent explication et appropriation par les médecins . Les médecins traitants, mieux formés seront les relais irremplaçables auprès de leurs patients. C'est à l' ordre de remplir ce devoir pédagogique.
L'éducation à la santé, comme le bon usage du système de soins, est d'abord l'affaire des patients et des médecins et ne relève pas des attributions ou des compétences des assureurs.

4è` Principe : l'utilisation de l'outil informatique ne doit pas oublier les droits fondamentaux des patients et la liberté des
personnes
Le bénéfice du développement des nouvelles technologies de l'information ne se discute pas. Il véhicule le progrès scientifique au bénéfice de tous. L'informatisation des dossiers médicaux est devenu une nécessité dans un monde scientifique où s'imposent les nouvelles technologies. Ainsi, le « dossier médical personnel » est un concept positif car il permet de responsabiliser le patient et de faciliter la coordination des soins. Cependant, la volonté dérivée qui serait d'en faire un instrument obligatoire ayant des objectifs de régulation économique amènerait inévitablement à des situations de conflits. Au nom des libertés individuelles, tout patient peut légitimement exiger la confidentialité absolue ou partielle sur les données personnelles de santé qui seraient inscrites dans un fichier ou un dossier informatisé. Si le masquage est un droit reconnu par la loi Informatique et Liberté, le Conseil National de l'ordre des médecins a indiqué que le masquage du masquage est le seul procédé à même, dans certains cas, de garantir le secret total. Toutefois, l'Ordre a également rappelé, dans le même temps, que le médecin ne saurait partager une responsabilité dans ce masquage, ni en être l'acteur. Le masquage d'une
information relèvant de la liberté personnelle du patient elle n'engage que sa seule responsabilité.
En matière de santé publique l'efficacité peut être contradictoire avec le respect des libertés personnelles. Bien que les médecins aient une responsabilité de santé publique, il s'agit là d'un débat citoyen dont ils ne sont pas les seuls acteurs. Le malade qui bénéficie de la solidarité nationale a aussi une responsabilité vis-à-vis de ses concitoyens. Le cas des dons d'organes est exemplaire La déclaration des maladies obligatoires, les recueils d' informations ou de donrées épidémiologiques, propres à nourrir les registres, doivent être encouragés, mais ceci ne peut être accepté que dans le respect absolu de la confidentialité vis-à-vis des personnes et de l'anonymisation stricte des sources.
Il est compréhensible que le législateur se préoccupe d'organisation et de recherche des modalités d' uniformisation, mais il revient aux médecins de mettre en avant le respect des singularités, car ils sont au service de malades, tous uniques.
En particulier les médecins, n'ayant pas pour mission de défendre l'ordre public, ne peuvent accepter l'amalgame entre délinquance et maladie mentale.

Il- Le citoyen, la société et ses médecins
5ème Principe : organiser la continuité des soins autour de la mobilité, de l'aménagement collectif et des aides à l'exercice
Pour tout médecin, la continuité des soins est de sa responsabilité individuelle pour que chaque patient dispose d'une chaîne ininterrompue de soins, 24 heures sur 24, malgré le désir légitime du praticien de préserver sa propre qualité de vie. Il s'agit là d'un nouveau défi d'organisation collective et solidaire de la profession, que l' ordre se propose de relever en définissant de nouveaux modes de coopération entre les médecins et entre les divers secteurs d'exercice. Le travail en groupe, en association, en réseaux, en lieux multiples doit être facilité par les règles déontologiques qui doivent être des moteurs et non des freins.
La constitution de réseaux ville-hôpital ou toutes autres formes de décloisonnernent ne pourraient que reoevoir l'assentiment de l'ordre, notamment dans l'organisation territoriale de la permanence des soins et de l'aide médicale urgente.
Certains ont avancé l'éventualité de mesures de planification contraignantes à l'installation des médecins ou des établissements. Elles ne nous paraissent pas adaptées aux réalités sociologiques et économiques de notre pays. L'Ordre se propose donc d'apporter des solutions originales, de nature à réformer des usages et des habitudes. Trois idées maîtresses guident ces propositions
mobilité, aménagement du territoire et aides à l'exercice professionnel.
Ainsi l'ordre a récemment modifié le Code de déontologie médicale afin de permettre un exercice multi-site, en cas de
besoins sanitaires ou de nécessité de coordination des soins. Si les notions « d'exclusivité de l'installation et de l'exercice » et de « suivi personnel des malades par le médecin qu'ils ont choisi » cadraient bien avec une organisation ancienne de l'exercice libéral de la profession et une occupation du territoire plus rurale, elles ne représentent plus aujourd'hui que des contraintes rigides et inutiles, entravant une évolution des règlements souhaitable pour la bonne organisation de l'offre de soins.
L'Ordre propose des solutions souples et basées sur le volontariat, telle la création par les médecins eux-mêmes de structures d'exercice médical multidisciplinaires ouvertes à plusieurs médecins, de spécialités différentes, qui viendraient consulter et donner leurs soins à temps partiel, se partageant sur plusieurs cabinets. Cet exercice multi-site, "itinérant" différent par nature de la médecine foraine, serait organisé, reconnu et soumis au contrôle de sa double conformité déontologique: améliorer les soins et aider 1 exercice professionnel au service des patients, notamment dans les zones démographiquement déficitaires ou fragiles. Le partage des activités entre les médecins au sein de ces structures permettrait des heures d'ouverture larges pour couvrir les besoins des malades, tout en laissant à chacun un espace de liberté pour sa vie privée.

6 eme principe : une évolution continue des compétences et une délégation nouvelle des tâches
Tout au long de sa vie professionnelle le médecin doit entretenir et perfectionner ses compétences. Ce perfectionnement doit donner lieu à la validation des acquis de l'expérience. De la même façon les pratiques professionnelles doivent être évaluées. l'ordre est partenaire dans la mise en ceuvre de ces obligations dont il veut faciliter le développement.
De même, la situation de la démographie médicale et les compétences propres des
autres professions de santé justifient des délégations de tâches, dans une logique de réseaux coordonnés de prise en charge. Toutefois il revient au médecin d'assurer la fonction prescriptive des traitements quels qu'ils soient car la thérapeutique ne peut découler que d'un diagnostic médical préalable, établi conformément aux données acquises de la science.
7 éme principe : innover pour garantir l'accès aux soins
L'Ordre des médecins est conscient que l'exercice de la médecine doit être conçu à la fois comme un service au public (que ce soit dans le cadre de l'exercice libéral ou dans celui de l'exercice hospitalier) et comme un service à la personne. Dans cette double approche apparaît la nécessité impérative de garantir la liberté de l'accès aux soins et de préserver l'indépendance des médecins vis-à-vis des finanoeurs tant pour leur activité diagnostique et leurs démons thérapeutiques que sur leur choix d'un exercice libéral ou salarié
L'accès aux soins repose très largement sur le principe de son financement indirect par la solidarité nationale. Il revient ainsi à la représentation parlementaire de déterminer les bases du financement du système de santé et à l'État de garantir une organisation qui permette aux populations en tous points du territoire d'avoir accès aux soins que leur état requiert. Les nécessités de regroupements des équipements comme des ressources humaines, pour des raisons de coûts et de qualité des soins, supposent que le transports des patients soit prévus dans des conditions propres à garantir leur sécurité médicale. Les
anciennes pratiques entraînant le déplacement du médecin et la dissémination des lieux de soins doit être révisée et l'éducation sanitaire des populations doit être entreprise à cet égard.
Il en est ainsi notamment dans la présence structurée de cabinets médicaux dans les zones rurales et, d'une manière générale, de l'organisation de la permanence des soins. L'Ordre s'est dît favorable à la mise en place de "maisons médicales" dotées de moyens humains et matériels suffisants qu'aucun médecin ne peut assumer isolément : secrétariat, aide paramédicale, équipements, moyens de communication et de bureautique, ...
Les collectivités territoriales et organismes sociaux devraient pouvoir investir dans cet aménagement du territoire, dans le cadre des orientations générales déterminées par la politique nationale de santé. l'ordre souhaite que la régionalisation du système de santé s'effectue sous l'autorité déconcentrée de l'État par exemple sous la forme d' Agences Régionales de l'offre de Soins.

III. L'indépendance professionnelle des médecins
8 éme principe: l'indépendance professionnelle de tous les médecins est une garantie de qualité et de liberté pour les citoyens : c'est à l'ordre d'y veiller
Préoccupation naturelle de l'instruction ordinale puisque celle-ci a réglementairement mission de veiller à sa préservation l' indépendance du médecin n'est pas « la liberté du renard libre dans un poulailler libre». Elle ne doit omettre ru la dimension de la santé publique ru le fait que le patient n'est pas un objet administré niais un suJet acteur de sa santé (loi du 4 mars 2002).
Il faut distinguer désormais deux concepts: lindépendanoe matérielle du médecin bornée par les nouvelles modalités d'exercice et l'autononie de la décision médicale maintenant encadrée par les contraintes réglementaires et/ ou économiques.
Le médecin au point de convergence de ces contraintes diverses, voit deux ordres d'éléments influer sur les conditions de son exercice professionnel:
0
L'accession du patient acteur de sa santé, à un statut de majorité sanitaire défini par la loi du 4 mars 2002. l'indépendance du médecin est consacrée par le fait que, hormis le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, le médecin a la liberté de refuser ses soins.
0 Le désengagement partiel de l' État en tant qu' organisateur du système de santé puisqu'il tend à se décharger de sa mission sur l'assurance-maladie, en ce qui concerne principalement le secteur libéral. L'indépendance du médecin doit être ici défendue au regard des « tentations régulatrices » des services administratifs et comptables des organismes d'assurance.
L' Ordre doit veiller particulièrement à la défense de cette indépendance. La décision médicale ne doit reposer que sur les principes de besoin et de nécessité et ne pas dépendre de toutes autres considérations gestionnaires.
Le libre choix du médecin par le patient fondement historique de lindépendance du praticien, se trouve canalisé par l' instauration (loi du 13 août 2004) du «médecin traitait » et du « parcours de soins ». l'instauration de filières et de réseaux restreint également oe libre choix ainsi que l'appauvrissement de la démographie médicale dans ces zones géographiques La « liberté d'installation » se trouve aujourd' hui régulée par les mesures d'incitation à l'installation et même « pénalisée » par des menaces de non-attribution « davantages conventionnels» (participation aux cotisations d'assurance maladie ou de retraite du praticien conventionné) ou même par l' instauration d' un conventionnement sélectif.
L' exercice libéral dans les établissements privés se trouve égalernent encadré par la tentation d' imposer au médecin des critères de rendement par le biais de contrats qui rie sont que des autorisations d'exercice révocables, « sièges éjectables permanents », ou par l' implantation de médecins plus productifs.
Face aux éventuelles pressions de la justice ou des compagnies d'assurance, les médecins experts judiciaires et les médecins-conseils des compagnies d'assurances doivent redoubler de vigilance pour conserver leur

objectivité d'appréciation dans le cadre de leurs missions.
Mis en place dans les réseaux, les EHPAD et les structures d' HAD, les médecins coordonnateurs sont en interface entre médecins libéraux et établissements. La tentation existe d'en faire une courroie de
transmission entre directives d'établissements et médecins libéraux, non seulement en termes d'organisation, niais aussi en termes de rentabilisation des interventions ou des prescriptions. La fonction médicale de coordination doit rester absolument et totalement distincte de celle de médecin-traitant.
9 principe: la liberté de prescription ne peut être encadrée que par les seuls critères de qualité des référentiels médicaux.
Principe historique cardinal d' indépendance la liberté de prescription a vu évoluer les conditions de son application. Si des restrictions peuvent être acceptées à ce sujet toute restriction à la liberté de prescription ne peut reposer que sur des référentiels de bonne pratique, et ceux ci ne peuvent être reconnus comme tels que :
. S'ils sont définis par des collèges professionnels compétents,
• S'ils ne sont pas fondés sur des critères économiques isolés,
• S'ils sont indépendants des influences de l'industrie pharmaceutique et biomédicale.,
A licientique de la liberté de prescription, l'autonomie de la décision médicale ne doit reposer que sur un encadrement défini par les référentiels professionnels.
Dans le système hospitalier public existe le risque de conflit d'une part entre la notion d'indépendance professionnelle de l' exercice médical d'une part et l' autonomie de la décision médicale d'autre part, face au pouvoir administratif et aux contraintes financières
Les réformes en cours peuvent concourir au maintien de l'indépendance des médecins par leur forte irnplication décisionnelle dans les
instances de gestion et d' admisitration Le renforcement du pouvoir médical de la CME et la création du conseil exécutif, organe décisionnel, où les médecins sont à parité avec l'administration vont dans ce sens, entraînant :
0 La création des pôles d'activités

médicales ou médicaux-techniques, avec élaboration de projets dans le cadre d'une contractualisation interne. La réforme de la dotation budgétaire, la T2A visant « à compenser » l'activité médicale, alors que la budgétisation antérieure n'était basée que sur les dépenses.
La réforme du statut du praticien hospitalier, amenant des procédures de nomination et d'affectation où l'avis médical sera prépondérant, et l'instauration d'une part variable de la rémunération tenant compte de l'efficience.
Mais, ces nouvelles dispositions peuvent avoir des éffets pervers:

La hiérarchisation des pôles d'activités peut être source de conflits internes
Le temps administratif peut être vécu comme chronophage par rapport au temps médical.
Les contraintes contractuelles des projets de pôles peuvent induire des comportements peu conformes à la déontologie. De la même façon, dans le cadre de la budgétisation à l'activité, on peut craindre la possibilité de comportements opportunistes (choix des patients, multiplication des hospitalisations et des examens complémentaires, etc .... )
Enfin, les éléments pris en compte dans le cadre de la part variable de la rémunération ne devront pas être uniquement quantitatifs.
Pour la médecine du travail, il pourrait également y avoir conflit d'intérêt avec l'employeur si le rôle du médecin était limité à l'étude de l'ergonomie du poste en relation avec le profil médical de l'intéressé.
Dans les autres domaines : médecins territoriaux ou médecins de l'éducation nationale, le poids de la hiérarchie administrative se fait de plus en plus sentir. Lévaluation des pratiques professionnelles pourra peut-être apporter aux rnedecins un support pour le maintien de leur indépendance de décision médicale.
10 ème principe : les conditions de la rémunération ne doivent pas altérer l'indépendance du médecin
La rémunération directe et à l'acte n'est pas l'unique garantie de l'indépendance du médecin et de la liberté du patient. La médecine hospitalière et salariée, l'extension du tiers payant en médecine ambulatoire comme dans les actes coûteux, l'attrait nouveau des médecins
pour des rémunérations forfaitaires en matière de prévention ou de permanence des soins le confirment. L'indépendance du médecin doit être fermement protégée, quelle que soit la ou les modalités de rémunération, c'est une des missions essentielles de l' ordre.

L'expression de ces dix principes n' épuise naturellement pas l'ensemble des réflexions du Conseil National de l'Ordre des médecins.
L' ordre a également d'autres préoccupations dordre éthique, déontologique et juridique sur la place et le rôle des médecins dans la société. Il les fera connaître au fur et à mesure afin d'alimenter le débat public. En effet, le partage de la confiance entre la société, les patients et les médecins nécessite l' écoute et le respect des arguments librement et loyalement exposés.
L' ordre ne prétend pas imposer un point de vue, mais, en exposant le point de vue ordinal, il exerce pleinement sa double mission au service de nos concitoyens.
Il lui appartient en effet pleinement de veiller
. à la défense de lhonneuret de l'indépendance de la profession
. à l'observation par tous ses membres de principes de moralité, de probité, de dévouement et de