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Guérir le corps en soignant l'esprit
La médecine psychosomatique étudie les conséquences sur le corps (le soma) des conflits d'ordre psychologique. Groddeck, en 1923, a été le premier médecin à élaborer une théorie, bientôt suivi d'Alexander en 1930. Les travaux actuels les plus solides sont français, ils font école dans les pays occidentaux. Pour les Français, les symptômes du corps résultent d'un conflit quelconque rencontré par le malade dans sa vie. Ce conflit sera " traité " à des niveaux différents en fonction de la structure psychologique du patient ; si le sujet est névrosé, le conflit sera résolu avec la sphère mentale ; à l'opposé si le patient n'est pas névrosé, le conflit se traduira au niveau du corps par des lésions d'organes (ulcère de l'estomac par exemple). Entre ces deux modes de réponse opposés existe un groupe de patients intermédiaires pour qui le conflit sera ventilé à la fois au niveau mental et au niveau du corps ; ici on ne rencontrera pas de lésions d'organes sévères.
Il revient à l'école française d'avoir décrit avec précision comment faire le diagnostic simplement à partir de l'entretien entre le médecin et le malade.
L'INVESTIGATION PSYCHOSOMATIQUE
| Mécanisme de défense | Mesure de la régression | La forme d'expression | Transfert et contre-transfert | Rupture de l'entretien | Le diagnostic |
Il s'agit d'un examen qui diffère radicalement des interrogatoires médicaux classiques en ce sens qu'il se déroule en face à face, c'est-à-dire sans l'interposition d'un bureau entre le médecin et le malade. Par ailleurs, l'investigateur ne pose aucune question pendant la plus grande partie de l'examen afin que le patient puisse s'exprimer le plus librement possible. Dans les interrogatoires médicaux classiques, le médecin pose des questions. Ce faisant il risque de se priver de toutes les formulations qui pourraient jaillir d'un discours spontané. Ce n'est qu'en fin d'entretien que le patient se verra poser des questions pour souligner tel ou tel point de sa biographie ou encore pour préciser sa vie onirique et fantasmatique : il parlera de ses rêves nocturnes et des rêveries qui pourraient lui advenir au cours de la journée. Cet examen diffère encore des interrogatoires médicaux classiques dans la mesure où il dure assez longtemps. On peut par exemple garder un malade une heure, quelquefois plus, afin de bien cerner les aspects de son problème.
Le malade s'assied donc. L'investigateur lui dit : "je vous écoute " et à partir de cet instant se tait. Il est bien évident que, dans ces conditions, le malade se trouve un peu dérouté. Généralement il commence par l'exposé de ses symptômes comme il a l'habitude de le faire avec un médecin classique ; mais au terme du déroulement de ce propos, le patient se trouve à court de formulations. Le silence s'installe.
Le silence est utilisé par l'investigateur. Il dispose, pour relancer le discours de son patient, de deux leviers - le levier traumatique du silence et la relance associative.
1 - Le levier traumatique du silence consiste à laisser s'installer celui-ci lorsqu'il se présente. Le patient aura alors tendance à combler ce qu'il vit comme un vide en disant ce qui, à cet instant, est le plus proche possible de sa conscience.
2 - La relance associative consiste à reprendre une des dernières phrases ou les derniers mots de la dernière phrase prononcée par le malade. Par exemple, si le malade vient de dire : " ma femme a été malade l'année dernière ", on reprend : " l'année dernière ? " ce qui permet effectivement une relance du discours sans pour autant que l'investigateur ait introduit le moindre mot venant de son propre vocabulaire. Le but est de laisser se dérouler le flux associatif du malade sans l'interrompre en aucune façon par des questions venant de l'investigateur.
Au cours de l'examen, le médecin va prêter particulièrement attention à une série de paramètres qui sont :
- les mécanismes de défense,
- la mesure de régression,
- la forme d'expression verbale, gestuelle et motrice,
- la nature du transfert (relation malade-médecin),
- la nature du contre-transfert (relation médecin-malade),
- la rupture de l'entretien.
Expliquons-nous sur ces différents éléments.
Lorsque quiconque d'entre nous entre en relation avec autrui, son inconscient éprouve une peur ou un désir. Le mécanisme de défense a pour but de nous prémunir contre le déplaisir associé à l'émergence de tels éléments vécus comme dangereux à des degrés divers. Ces mécanismes de défense ont comme caractéristique d'être toujours identiques pour la même personne.
1 - Le refoulement. Il consiste à maintenir en dehors de notre conscience quelque chose que nous ne voulons pas voir et dont fl serait trop douloureux de percevoir Inexistence. Il peut se faire que le refoulement ne soit pas tout à fait réussi. Il existe alors ce qu'on appelle le retour refoulé : ce qui a été refoulé et qui est au plus profond de nous, a tendance à se manifester au travers de ce qu'on appelle les lapsus.
Le refoulement peut aussi être détecté quand on écoute une histoire racontée par un patient. On se rend compte, parfois, qu'il manque tout un pan de sa vie qui normalement devrait se situer dans son discours. On peut alors penser qu'il s'est passé à ce moment de l'histoire du sujet des événements traumatiques qu'il préfère maintenir à distance.
2 - La régression est un mécanisme par lequel le malade retourne en arrière dans son histoire. La régression la plus flagrante est celle que l'on rencontre chez l'enfant, qui, par exemple, " fait le bébé ". Il se montre encore plus bébé qu'il n'est en réalité. Si un petit frère naît, sa soeur aînée va se remettre à faire pipi au lit alors queue avait arrêté : pour faire comme le petit frère. Dans une relation adulte, la régression se manifeste par des conduites qui renvoient à des situations archaïques de l'histoire du sujet. Nous en parlerons en détail plus loin.
3 - Le déplacement consiste à transférer une émotion de l'élément qui la suscite à un autre élément qui n'a qu'un rapport analogique avec lui. Citons le cas d'un malade de Freud : le patient ne pleure pas lors de la mort de sa soeur mais va éclater en sanglots devant la tombe d'un écrivain célèbre. L'émoi, qui normalement aurait dû se produire devant la tombe de sa soeur, se produit devant la tombe d'un étranger. Ce déplacement, s'il avait été totalement réussi, aurait permis au sujet de ne pas ressentir l'affect douloureux qui aurait dû survenir à l'occasion du décès de sa soeur.
4 - L'isolation consiste à maintenir séparé d'une idée le sentiment qui lui est normalement attaché.
5 - L'identification consiste à devenir comme celui qui est en face de nous. Dans une relation, si le patient se conforme exactement aux souhaits du médecin, on peut se demander s'il ne devient pas comme lui pour se protéger de lui. Tout se passe comme s'il disait sans le formuler : " vous voyez : je suis exactement comme vous, donc nous n'avons rien à redouter l'un de l'autre ".
6 - L'annulation consiste à revenir en arrière de ce qui a été dit pour l'effacer.
7 - Les formations réactionnelles consistent à adopter l'attitude radicalement opposée à celle du désir concerné : par exemple une tendance à être sale sera transformée en une propreté excessive.
8 - La sublimation est le mécanisme par lequel nous transformons une pulsion incompatible avec les exigences sociales, morales ou éthiques en quelque chose de noble et conforme à ces diverses instances ; par exemple on peut très bien imaginer un sadique qui sait utiliser son sadisme non pas à faire mal mais à faire du bien en devenant chirurgien.
Par régression on entend une possibilité pour le malade de retrouver des comportements antérieurs de son passé comme nous l'indiquions plus haut. Il existe plusieurs types de régression, fonction des stades que nous avons tous traversés dans notre histoire.
Au début du développement nous traversons le stade " oral " où toutes les relations que l'enfant noue avec le monde se font par la bouche ; un peu plus tard (vers 2, 3 ans) nous traversons le stade " anal " où toutes les relations que l'enfant noue avec le monde se font par les matières fécales ; entre 8 et 13 ans, ce sera le stade oedipien où l'enfant abandonne l'amour qu'il porte au parent du sexe opposé pour aboutir idéalement au stade " génital ".
1 - La régression orale va entraîner une relation de type oral c'est-à-dire que 1 médecin est vécu par le patient comme quelqu'un susceptible de tout lui fournir. Le médecin est alors vécu comme une mère qui doit nourrir son enfant, prodiguer chaleur et réconfort. La relation sera
ambivalente : à la fois faite de haine et d'amour. Les caractéristiques d'une relation orale sont la passivité et la dépendance. Nous rencontrons des stigmates d'oralité dans la réalité lorsque par exemple on entend des phrases du style "je t'aime tant que je voudrais te manger", ou encore dans les jeux entre la mère et l'enfant quand la mère joue à " manger " son enfant.
Dans la réalité pathologique, l'anorexique mental qui refuse de manger va rééditer une expérience infantile classique dans laquelle l'enfant refuse de manger pour que sa mère s'intéresse à lui.
On peut penser que certains engagés volontaires dans l'armée sont aussi des individus qui gardent avec l'oralité des liens particuliers dans la mesure où ils vivent l'armée comme une bonne mère qui nourrit, loge et habille. Certains sujets ont facilement des relations orales dans la mesure où ils vivent le médecin ou l'hôpital comme une mère dont ils pensent qu'elle doit tout leur fournir à partir de l'instant où ils sont malades.
Il n'y a pas que ces sujets qui entretiennent ce type de relations avec le monde. Nombre d'arrêts de travail ne sont que des tentatives pour être pris en charge par les organismes sociaux : la Sécurité Sociale, à cet instant, est vécue comme une mère qui doit s'occuper intégralement de ses enfants.
2 - La relation anale : lorsque l'enfant traverse ce stade, il entre en relation avec l'entourage soit en expulsant et en détruisant ses matières, soit au contraire en les retenant. Il existe des conduites de caractères calquées sur ces deux phases du stade anal. Si le sujet est resté fixé à la phase où il expulsait et détruisait, il se montrera susceptible de rejeter le médecin, il pourra même se montrer injurieux. Le malade peut avoir créé des formations réactionnelles. Pour se défendre de ce qu'il vit comme désagréable, il peut tout au contraire se montrer hyperpropre, poli, obséquieux, bon, afficher le souci de la justice, prétendre qu'il défend les faibles et qu'il est respectueux de toute autorité. Ailleurs, au lieu de rejeter le médecin, il présentera une certaine façon de coller à lui.
Si au contraire le malade est resté fixé au stade où l'enfant retenait et dominait, il manifestera dans la relation des difficultés à abandonner ce qu'il détient. Il pourra se montrer entêté, avoir une tendance au collectionnisme, ou bien encore ressentir une profonde angoisse lorsqu'il est amené à se séparer de ce qu'il aime.
Il peut aussi juger ces différentes conduites intolérables. Il fera des formations réactionnelles contre elles. Au lieu de retenir et de dominer, il aura tendance à faire des cadeaux, se montrera résigné, soumis, ou encore fera montre d'une certaine prodigalité.
Que la relation soit orale ou anale, elle est dite pré-génitale, c'est-à-dire que le sujet n'est pas autonome. Il a besoin de quelqu'un qui joue le rôle de père ou de mère. Il se montrera parfois violent et manquera de nuance. Le patient pré-génital souffre d'une appétence à résoudre ces désirs dans l'immédiat. Il est soumis à la loi du tout ou rien.
Les énergies qu'utilisent les malades pré-génitaux sont relativement stables chez les sujets de relation anale, mais très oscillantes chez les sujets de relation orale. Pour ce type de sujets, autrui n'est pas un autre mais beaucoup plus un objet. Dans la relation avec le médecin, cela se manifeste par une tentative de possession de ce dernier.
3 - On oppose la relation pré-génitale, ci-dessus décrite, à la relation dite génitale des sujets qui ont traversé harmonieusement le stade oedipien et qui ont su déplacer l'amour qu'ils pouvaient éprouver pour le parent du sexe opposé à d'autres personnes hors du milieu familial. La relation de ces patients est très souple et ils se montrent indépendants de l'investigateur. Ils ressentent des émotions mais toujours avec une certaine nuance (sans explosion) ; ils sont capables de changer d'objet d'amour avec une certaine facilité mais sans, comme le ferait un prégénital, changer à chaque instant. Lorsqu'ils rentrent en relation avec quelqu'un, ils ne désirent pas le posséder de façon illimitée et inconditionnelle. Ils comprennent la situation d'autrui et s'y adaptent. Dans une relation amoureuse, le plaisir du partenaire est indispensable pour qu'ils puissent eux-mêmes éprouver du plaisir.
La forme d'expression verbale d'un sujet permet bien évidemment de situer son degré d'instruction et de mesurer la richesse de son vocabulaire ; mais ce n'est pas tellement cela qui est important.
on peut très bien ne pas être instruit et être pourtant extrêmement riche ; nous entendons par là que le sujet a la possibilité de rêver et de fantasmer. Tout le monde n'a pas la faculté de rêvasser et certains êtres, malheureusement, ne peuvent pas s'abstraire du réel au travers de rêveries salutaires. Certaines personnes ont ce qu'on appelle la pensée opératoire, c'est-à-dire que leur discours est constitué d'une série de propositions articulées les unes avec les autres comme des opérations. Ces personnes voient exactement la réalité comme elle est sans aucune faculté de la transformer avec leur imagination.
Les gens qui n'ont pas la faculté d'imaginer et qui présentent une pensée opératoire seront plus facilement malades du corps que les personnes qui elles n'ont pas la faculté d'imaginer.
Prenons un exemple : une secrétaire reçoit un blâme de son patron elle peut construire un scénario mental où elle se venge de lui ; le conflit en cours sera ventilé uniquement dans son esprit sans que son corps soit concerné. Imaginons une autre secrétaire devant le même conflit mais qui, elle, n'a pas la faculté d'élaborer un scénario mental. Tout se passe comme si le conflit tentait de se résoudre dans le corps. La grondée aura alors le coeur qui s'accélère, la tension qui s'élève, un souhait de bouger, etc.
L'appréciation de la forme d'expression verbale est donc très importante. Elle permet de distinguer les personnes susceptibles de " régler " leurs conflits en imagination de celles qui " règlent " leurs conflits avec leur corps.
La forme d'expression gestuelle et motrice est très importante. Lorsque nous entrons en relation avec quelqu'un, nous pouvons rester relativement immobiles devant lui, ou nous pouvons faire beaucoup de gestes.
Ces différences de comportement ont un sens ; si nous restons immobiles, c'est que nos énergies passent dans nos formulations verbales ; si au contraire, nous bougeons beaucoup, c'est que nos énergies passent à la fois dans la forme d'expression verbale mais aussi dans les muscles. Ces différentes caractéristiques retiennent l'attention du médecin. En effet, quelqu'un qui, dans la relation, bouge beaucoup, aura tendance, en face d'un conflit, à réagir avec son corps plus qu'un autre sujet qui, lui, reste immobile.
On entend par transfert la faculté qu'a le patient de plaquer sur le médecin des schémas infantiles venant de son histoire. Par exemple : un patient voit dans le médecin son père. Il fait alors tout pour rééditer avec le médecin les comportements qu'il avait antérieurement avec son propre père.
La réalité est parfois complètement transformée par les projections que fait le malade. Si le patient est agressif en profondeur pour son médecin, il s'imagine que le médecin lui-même est agressif à son endroit.
Ces éléments permettent de jauger si la relation reste distante ou non. Il est certain que les sujets qui ont atteint le stade génital dont nous parlions tout à l'heure ont une certaine facilité pour se rapprocher du médecin. Les gens qui ont une relation pré-génitale auront, tout au contraire, une relation distante. Cela s'apprécie assez facilement de façon quotidienne dans n'importe quelle relation avec n'importe quel être.
L'investigateur s'interroge aussi sur ce qu'il ressent en profondeur pour son malade. Une certaine sympathie pour son patient est souhaitable. Il est évident que si le médecin éprouvait la moindre antipathie, il en résulterait des inter-réactions inconscientes réciproques. A ce moment-là, il vaudrait mieux que le médecin ne se charge pas de ce modèle mais l'adresse à un confrère.
La façon de rompre l'entretien a une grande importance. Il faut bien comprendre que c'est la première fois que le malade entre en relation sur ce mode un peu particulier avec un médecin. Il est nécessaire de lui éviter un effondrement psychologique au moment de la rupture de l'entretien. Nombre de propos intimes, nombre de souvenirs seront revenus en surface pendant la durée de l'investigation ; une grande quantité d'émoi aura peut-être été mobilisée. Il y aurait un certain danger à rompre brutalement. Aussi, quelquefois, est-on amené au terme d'un entretien à raccompagner le patient dans le couloir, même au-delà de la porte, de façon à lui donner quelques explications sur ce qui s'est passé. Ainsi la rupture de l'entretien n'est pas brutale mais progressive.
Au total donc, l'investigation psychosomatique repose sur la perception par le médecin de critères extrêmement précis dont l'ordonnancement va lui permettre de faire un diagnostic.
Schématiquement, 3 cas se présentent.
1 - Le malade utilise les mécanismes de défense que nous avons décrits. Il est riche en possibilité de rêver et de créer des fantasmes, sa relation est pré-génitale. On aura alors toutes les chances d'avoir affaire à un malade névrosé avec des troubles somatiques corrélatifs.
2 - Le malade utilise assez peu de mécanismes de défense de la sphère mentale et par contre sa forme d'expression gestuelle et motrice est très importante ; il a la possibilité de rêver mais moyennement ; nous avons affaire à un malade psycho-fonctionnel.
3 - Le malade n'utilise pas de mécanisme de défense ; il a une pensée opératoire ; il n'a pas la possibilité de rêver ni de créer des fantasmes, on aura affaire à un malade somatique.
A partir de l'entretien, on cerne avec précision à quel groupe de pathologie vont appartenir les symptômes présentés par le malade.
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