G. Gallouëdec, S. Sangla, C.P. Jedynak, M. Vidailhet
Service de Neurologie (GG, SS, MV), Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, F 75012 Paris.
Service de Neurochirurgie (CPJ), Centre médico-chirurgical Foch, F 92151 Suresnes Cedex.
Correspondance : Pr M. Vidailhet, Service de Neurologie, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, F 75012 Paris Cedex.
Fax : 01 49 28 28 18.

Le terme de dystonie recouvre plusieurs notions qu'il est nécessaire de distinguer les unes des autres : il peut s'agir de la dystonie-sémiologie et le mot recouvre alors le symptôme dystonique ; il peut s'agir de la dystonie-maladie. Dans ce cas, la dystonie-maladie correspond à de nombreuses causes : il peut s'agir de dystonie idiopathique, de loin la plus fréquente, qui elle-même se divise en formes sporadiques souvent localisées (face, membre supérieur, cou....) et en formes héréditaires pour lesquelles plusieurs gènes et plusieurs locus sur des chromosomes différents ont été mis en évidence ; il peut également s'agir de dystonies secondaires, dont les causes sont nombreuses mais souvent très rares.

Un comité international a proposé une définition de consensus : la dystonie se traduit par des contractions musculaires soutenues et involontaires entraînant des mouvements répétitifs et de torsion et des postures anormales. Ainsi, l'analyse est dans un premier temps sémiologique afin de caractériser le phénomène dystonique, puis dans un deuxième temps étiologique face aux différentes maladies dystoniques, incluant les dystonies secondaires.

Le phénomène dystonique

La dystonie est présente pendant l'éveil et s'atténue ou disparaît pendant le sommeil, une courte accalmie pouvant succéder à celui-ci. Un certain nombre de paramètres doivent être pris en compte dans l'analyse sémiologique.

L'hyperactivité musculaire involontaire

Elle peut être partiellement contrôlée par la volonté au prix d'un effort qui ne peut être maintenu. Cette hyperactivité intéresse un territoire plus ou moins étendu selon la localisation de la dystonie. Elle concerne certains muscles plus que d'autres, entraînant toujours les mêmes mouvements ou les mêmes postures chez le même patient. Il s'agit particulièrement de ceux qui entraînent des mouvements ou attitudes en rotation d'où la notion de dystonie de torsion ou de spasme en torsion. On peut, par exemple, définir une attitude en pronation et enroulement du membre supérieur qui constitue l'« attitude en joueur de boule » ou une attitude en inversion-rotation interne du pied qui s'accentue à la marche.

Selon l'intensité de la dystonie, on observe dans les formes les plus sévères des attitudes anormales, permanentes pendant la veille. Cela peut mener à des rétractions ou à des déformations. Dans les formes bénignes, des contractions excessives n'apparaissent que dans certaines fonctions électives. On appelle spasme une période de quelques secondes, de quelques minutes pendant laquelle la contraction se renforce, spontanément ou provoquée par un mouvement volontaire. On assiste à la co-contraction agoniste-antagoniste. En dehors du spasme, on observe généralement une activité synergique excessive.

La diffusion (overflow)

Au cours de l'acte volontaire, elle se caractérise par le recrutement de groupes musculaires qui normalement ne participent pas au mouvement. Cette diffusion s'observe dans le territoire dystonique. Cette diffusion apparaît, par exemple dans le membre dystonique, lors de mouvements tels que l'écriture avec le membre non atteint. La marche est aussi un bon moyen de faire apparaître la posture ou le mouvement dystonique.

Études d'électrophysiologie

Elles ont récemment insisté sur le rôle de la somesthésie. Le geste antagoniste, qui est surtout observé dans les dystonies idiopathiques, peut être interprété comme un phénomène somesthésique atténuateur. On le voit dans le torticolis spasmodique quand le patient touche à peine sa joue ce qui lui permet de contrôler sa rotation involontaire. Si la dystonie reste un phénomène essentiellement moteur, la douleur peut aggraver le phénomène dystonique : des douleurs de l'épaule d'origine rhumatologique peuvent entraîner le renforcement d'une dystonie du membre supérieur.

Les dystonies secondaires

Les dystonies secondaires restent rares et quelques règles simples permettent de les dépister. Les antécédents (souffrance à la naissance, traumatisme, accidents vasculaire, prise de médicaments, etc.) et le mode d'installation de la dystonie permettent de s'orienter. Devant une hémi-dystonie, un scanner ou une IRM doit toujours être pratiqué car une lésion focale est visible dans 80 % des cas. L'apparition d'une dystonie évolutive avant l'âge de 50 ans doit conduire à la recherche de maladie de Wilson. L'association de la dystonie avec d'autres signes neurologiques ou systémiques conduit à la liste des maladies métaboliques rares. Dans ce cas, les examens seront orientés en fonction de l'âge de début, du mode de transmission génétique et des signes accompagnateurs.

Une forme à part : l'athétose

L'athétose est considérée par les auteurs anglo-saxons comme une forme de dystonie. En de nombreux points elle s'en distingue: elle n'apparaît qu'au décours de lésions néonatales (ictère nucléaire) ou de la très petite enfance. Elle comporte une hypotonie de fond, une désorganisation plus importante de l'activité musculaire, ici une co-contraction franche (c'est l'oppositionnisme de Froment), un effet franc des stimulations sensitives, une localisation distale prédominante. Ce n'est qu'entre hemi-dystonie et athétose que la distinction se complique. Des formes intermédiaires existent, plus athétosiques quand la lésion s'est produite à un âge précoce, et dystoniques plus tard.

Dystonies secondaires se rapportant à un événement survenu dans les antécédents

Dystonies tardives

Par définition, leur apparition succède ou accompagne la prise de neuroleptiques.

Parfois, la sémiologie est identique à celle de la dystonie idiopathique. Dans ce cas, le patient a un torticolis spasmodique, simple en rotation ou plus complexe, avec inclinaison latérale ou rétrocollis. Il n'est pas possible de déterminer si la prise de neuroleptique est le facteur étiologique déterminant la survenu de la dystonie ou s'il est seulement un facteur favorisant ou révélateur d'une dystonie sous-jacente, avec une éventuelle prédisposition génétique.

Dans un deuxième type de patients, la sémiologie est différente de celle qui est observée dans la dystonie idiopathique, au cours de laquelle les dystonies du tronc isolées sont très rares. Le patient a un rétrocollis sévère, souvent associé à une attitude scoliotique. Dans les formes graves une attitude en opisthotonos peut être présente au repos, aggravée par la station assise. La marche est souvent très pénible en raison d'une accentuation très intense de la lordose lombaire et de l'impossibilité à maintenir la tête droite pour regarder devant soi. Les gestes de la vie courante sont également très perturbés, en particulier, au moment des repas. Une dystonie de la mâchoire, en fermeture (associée à un trismus) ou en ouverture avec une dystonie de la langue peut perturber la mastication et le premier temps de la déglutition. L'atteinte pharyngée, plus rare, peut également perturber la déglutition.

Une fois installées, ces dystonies sont difficiles à traiter. Le pourcentage de rémission spontanées est de 40 % au bout de 2 ans après l'arrêt des neuroleptiques. Les différents médicaments utilisées dans le traitement de la dystonie (benzodiazépines, anticholinergiques) sont peu efficaces. Les injections de toxine botulique permettent d'améliorer les patients dans les cas d'atteinte cervicale ou faciale prédominantes, mais les résultats sont plus modestes dans les atteintes sévères du tronc.

En conclusion, la survenue de telles dystonies tardives est un argument qui s'oppose formellement à la prescription de neuroleptiques en l'absence d'indication psychiatrique formelle ainsi qu'à l'usage des neuroleptiques en traitement de la dystonie.

Dystonies secondaires à l'anoxie néo-natale (« delayed onset dystonia »)

Elles se caractérisent par un début apparent dans l'adolescence ; toutefois l'interrogatoire maternel trouve les notions d'une naissance difficile et du retard de l'acquisition de la marche. Le délai séparant la souffrance périnatale et l'apparition de la dystonie peut aller jusqu'à 15 ans. L'âge d'apparition de la dystonie généralisée et sa gravité fonctionnelle différencient la dystonie généralisée idiopathique de la « delayed onset dystonia ». Dans la première, l'âge d'apparition est inférieur à 10 ans ; l'évolution se fait vers une forme sévère et très handicapante, confinant parfois le sujet dans un fauteuil roulant. Dans la deuxième, l'âge d'apparition est plus tardif et la dystonie généralisée est modérée permettant le plus souvent au sujet de mener une vie quasi normale. L'élocution est mauvaise, les gestes rapides imprécis. Il en existe des formes myocloniques. En dehors de la motricité, toutes les autres fonctions, en particulier intellectuelles, sont indemnes. Les traitements utilisés dans la dystonie sont modérément efficaces. Certains patients peuvent tirer partiellement bénéfice d'un traitement par la L-Dopa (jusqu'à 600 mg/j). Il est recommandé de faire une épreuve thérapeutique de 3 mois à bonnes doses avec la L-Dopa, même si ces patients n'atteignent jamais les 100 % d'amélioration qui sont obtenues avec des doses minimes dans la dystonie sensible à la L-Dopa (mais il s'agit d'une maladie totalement différente).

Dystonies post-traumatiques

Elles s'installent après un délai de quelques mois à quelques années, qui les sépare du grave traumatisme crânien initial, avec souvent coma et déficit moteur. Il s'agit souvent d'enfants ou d'adultes jeunes. La distribution de la dystonie est le plus souvent hémi-corporelle ou d'un membre supérieur. Un sévère tremblement d'action l'accompagne parfois. L'IRM est, paradoxalement, peu significative. Les médicaments (en dehors des benzodiazépines) sont parfois mal supportés par ces patients cérébro-lésés et les injections de toxine botulique permettent de traiter sélectivement un petit groupe de muscles choisis en fonction des caractères sémiologiques de la dystonie. La composante de tremblement d'action, proximale et parfois évolutive, peut être plus gênante que la dystonie.

Le terme de dystonie post-traumatique est également utilisé pour désigner une dystonie focale survenant après un traumatisme périphérique (fracture d'un doigt, blessure d'une main, entorse du pied). Le diagnostic doit être retenu sur des critères stricts. Le traumatisme doit être assez sévère pour avoir provoqué des symptômes ayant persisté au moins 15 jours ou ayant requis une consultation. La sémiologie du mouvement anormal doit correspondre aux caractères de la dystonie (ce qui élimine les postures fixées d'emblée des algodystrophies et des dystonies psychogènes). La dystonie doit apparaître moins d'1 an après le traumatisme et dans le même territoire. En pratique, le diagnostic de dystonie post-traumatisme périphérique est relativement rare et les « faux-amis » sont nombreux.

Dystonies secondaires aux accidents vasculaires

Elles surviennent après un délai de quelques semaines, quelques mois ou quelques années après l'accident ischémique ou hémorragique. Elles apparaissent plus volontiers chez le sujet jeune, au cours de la récupération motrice ou de manière plus retardée chez ces patients qui ont recouvré une bonne fonction. Elles touchent préférentiellement la partie distale des membres, provoquant des attitudes anormales caractéristiques avec extension des doigts ou du gros orteil. Les lésions sont essentiellement localisées dans le complexe striato-pallidal et le thalamus mais des lésions mésencéphaliques ou pontines peuvent aussi, plus rarement, entraîner une dystonie. Grâce aux techniques d'IRM 3D, la topographie de ces lésions a pu être précisée. Au sein du complexe striato-pallidal, la partie sensori-motrice est plus volontiers atteinte, la lésion prédominant souvent dans le putamen. Les lésions thalamiques sont variables mais la plupart sont postéro-latérales. Dans ce cas, une composante myoclonique associée à la dystonie est souvent observée. Dans le cas de lésions mésencéphaliques, une atteinte du noyau rouge et des voies cérébelleuses n'est pas rare et un tremblement de repos, d'attitude et d'action s'ajoute à la dystonie. Ainsi, l'analyse sémiologique des caractères de la dystonie et des mouvements anormaux qui lui sont associés peut orienter vers la localisation de la lésion. Dans 80 % des cas, une hémi-dystonie est associée à une lésion controlatérale, le plus souvent striatale. Beaucoup plus rarement, des lésions autres que vasculaires peuvent être responsables d'une dystonie, telles que des tumeurs, des malformations artério-veineuses, des abcès (par exemple toxoplasmiques dans le cadre de neuro-SIDA).

Dystonies secondaires se rapportant à une maladie métabolique

Une forme à part : la maladie de Wilson

Cette maladie doit être systématiquement recherchée devant toute dystonie rapidement évolutive de l'adolescent ou de l'adulte jeune. En l'absence de traitement, l'évolution est constamment défavorable. À l'inverse, des rémissions sont obtenues sous traitement. Une enquête génétique pour dépister les sujets pré-symptomatiques doit toujours être réalisée car il s'agit d'une maladie autosomique récessive, dont le gène est porté sur le chromosome 13 et code pour une protéine de transport du cuivre de type ATP ase. De nombreuses mutations ont été identifiées. En pratique quotidienne, il n'est pas nécessaire, pour un cas isolé, de faire cette analyse moléculaire qui reste du domaine de la recherche. De manière schématique la maladie associe des troubles psychiatriques (troubles du comportement, hallucinations et délire, état pseudo-psychotique, dépression atypique) et des troubles du mouvement. Trois formes sont individualisées même si les symptômes peuvent être associés : un syndrome parkinsonien le plus souvent akinéto-rigide, un tremblement de repos, d'attitude et d'action de grande amplitude, un syndrome dystonique touchant les membres et la face (avec le classique sourire horizontal « sardonique », la dysarthie et les troubles de la déglutition). Le diagnostic se fait sur la cuprurie augmentée, la cuprémie et la céruléoplasmine basses. Cette dernière peut toutefois être normale dans 5 % des cas. L'anneau de Kaiser-Fleischer (dépôt vert de cuivre peri-cornéen visible à l'examen la lampe à fente) est présent dans 100 % des maladies de Wilson avec signes neurologiques. L'IRM cérébrale montre des lésions bilatérales en hypersignal en séquence pondérées en T2 dans le putamen et le thalamus ainsi que dans le tronc cérébral, principalement le mésencéphale. Ce n'est qu'en cas de doute qu'on aura recours à la biopsie hépatique qui montre une augmentation du dosage pondéral de cuivre. Le traitement repose sur le D-Pénicillamide à dose progressive à l'instauration du traitement (une aggravation des symptômes peut survenir à ce stade). Il doit être poursuivi à vie. La surveillance est cutanée (éruptions), néphrologique (protéinurie), hématologique et d'observance et d'efficacité (augmentation de la cuprurie).

Les « dystonies-plus »

Elles sont ainsi désignées du fait de la présence d' un ou plusieurs des éléments associés tels qu'une atteinte rétinienne, une atteinte oculomotrice, une détérioration intellectuelle, une neuropathie, une ataxie cérébelleuse, un syndrome pyramidal.

Lorsque ces dystonies sont liées à un déficit enzymatique, celui-ci est souvent connu depuis l'enfance. En effet, la plupart de ces maladies ont une révélation précoce dans la petite enfance et les formes de l'adolescent ou de l'adulte sont rares et souvent trompeuses. Le mode de transmission est généralement récessif. Lorsque les gènes responsables sont identifiés, de nombreuses mutations différentes sont responsables de la même maladie et un diagnostic moléculaire est souvent difficile ou impossible pour un sujet isolé. Les dosages enzymatiques très spécialisés ou les biopsies restent le plus souvent nécessaires. Parmi les plus fréquentes que l'ont peut découvrir chez l'adulte jeune, il s'agit de :

• La maladie de Niemann-Pick type C, qui associe une atteinte oculomotrice de type supra-nucléaire et une dysarthrie, une épilepsie, une ataxie et un syndrome dystonique qui peut être sévère. Le diagnostic repose sur la symptomatologie clinique et sur la culture de fibroblastes avec étude de l'incorporation du cholestérol.
• La maladie de Gaucher type 3, qui associe une paralysie oculomotrice de type supra-nucléaire, une épilepsie myoclonique, une ataxie, une dystonie, une déclin intellectuel et une splénomégalie. L'IRM ne montre pas d'atrophie ou de leucodystrophie. Plusieurs mutations ont été identifiées sur le gène de la glucocérébrosidase ; les mutations responsables de l'atteinte neurologiques sont différentes de celles qui sont détectées dans les autres formes. Un traitement substitutif (Cérédase) permet d'améliorer en partie les signes neurologiques.
•  

La gangliosidose GM2 qui se traduit par l'association d'une ataxie cérébelleuse, d'un syndrome pyramidal, d'une neuropathie, d'une épilepsie, d'un déclin intellectuel et par l'apparition tardive le plus souvent d'une dystonie de la face et des membres supérieurs. Le diagnostic repose sur le dosage de l'hexosaminidase A et B. Plusieurs mutations sont identifiées sur le gène de l'unité a de la ß-hexosaminidase.

La neuro-acanthocytose se traduit par une association de mouvements dystoniques (principalement de la face et choréiques), de troubles oculomoteurs, d'une neuropathie, d'une augmentation de créatine phosphokinases et la présence d'acanthocytes. Plusieurs formes génétiquement distinctes ont été identifiées.

Dans certaines maladies dont le mode de transmission est dominant, des symptômes dystoniques peuvent exister. Ils sont exceptionnellement au premier plan. On peut les observer dans les formes juvéniles de chorée de Huntington, dans les atrophies dentato-rubro-pallido-luysiennes, dans les ataxies héréditaires (en particulier SCA3 ou Machado Joseph).

Les dystonies associées à des images IRM

Les lésions IRM mises en évidence dans le cas de dystonies secondaires sont assez stéréotypées : en dehors des leucodystrophies de certaines maladies enzymatiques de surcharge (dans lesquelles la dystonie est au deuxième plan), on observe le plus souvent des images de nécrose bilatérale du striatum non spécifiques. Les causes sont très nombreuses et polymorphes et ces patients sont artificiellement regroupés en raison des similitudes de leurs images IRM ou scanographiques. Les maladies mitochondriales, rarement responsables de dystonies isolées, sont le plus souvent recherchées par biopsie musculaire et étude de la chaîne respiratoire mitochondriale et détections de mutations ponctuelles ou de délétions.

Traitements

Les traitement sont symptomatiques et dépendent du degré de handicap du patient et de l'étendue de la dystonie. Ils ont été abordés en partie en fonction des types et des causes des dystonies. Très schématiquement, ils reposent sur les médicaments par voie orale, les injections de toxine botulique et la kinésithérapie, ces différentes approches étant synergiques et complémentaires.

Les médicaments ont d'autant plus de chance d'améliorer les patients que la dystonie est plus étendue, voire généralisée. Les anticholinergiques (par exemple le trihexyphénidyl) sont utilisés en première intention, en commençant par des doses très faibles et en augmentant très progressivement (par exemple moitié de comprimé toutes les semaines) afin d'obtenir une bonne tolérance du traitement. Les doses efficaces sont variables selon les patients mais la dose maximale atteinte est surtout fonction du seuil d'apparition des effets secondaires, principalement les troubles de l'accommodation et les troubles de mémoire. Les benzodiazépines peuvent être utilisées seules ou en association avec les anticholinergiques. L'augmentation des doses sera également très prudente. Les autres myorelaxants ont un effet plus inconstant, variable d'un patient à l'autre. Les neuroleptiques doivent être évités en raison du risque de favoriser l'émergence de dystonies tardives.

Les injections de toxine botulique sont un traitement symptomatique qui n'est pas spécifique de la dystonie. Elles sont surtout efficaces dans le cas de dystonies plus localisées L'injection est réalisée dans les muscles dans lesquels la dystonie prédomine. Le patient doit être prévenu de la réversibilité de l'action de la toxine botulique (ce qui implique des injections répétées à intervalles réguliers) et des éventuels effets secondaires transitoires à surveiller (déficit moteur dans le territoire injecté ou à proximité).

La kinésithérapie permet de lutter contre d'éventuelles rétractions musculaires dans les formes graves. Elle favorise l'utilisation des muscles qui luttent contre la dystonie.

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