La
douleur chronique Rédaction : Ludovic Baene Définition Selon la définition de
l'International Association for the Study of Pain (IASP),
la douleur est : "une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à des lésions tissulaires réelles
ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de
telles lésions". · la douleur aiguë : c'est un symptôme, une sensation déclenchée par le système nerveux pour alerter l'ensemble de l'organisme et évoluant depuis moins de trois mois, · la douleur chronique : au delà de trois à six mois, la douleur persistante et rebelle aux traitements usuels est dite chronique. Pour conduire son traitement, la
douleur doit être considérée comme un phénomène
complexe revêtant un aspect multidimensionnel (sensoriel,
affectif-émotionnel, cognitif et comportemental). · douleurs par excès de nociception = dues à des lésions des tissus périphériques provoquant un excès d'influx douloureux dans le système nerveux, il y a une stimulation excessive des nocicepteurs périphériques. Correspond aux douleurs habituelles des brûlures, des traumatismes, des suites d'une opération et d'un grand nombre de maladies, entrainant soit des douleurs aiguës ( pathologies postopératoire, traumatique, infectieuse, dégénérative), soit des douleurs chroniques (pathologies lésionnelles persistantes plus ou moins évolutives), · douleurs neurogènes = dues à des lésions du système nerveux en amont des nocicepteurs périphériques, que ce soit au niveau périphérique (exemple : section d'un nerf, zona, neuropathie diabétique) ou central (exemple : traumatisme médullaire, infarctus cérébral). Ces douleurs peuvent se manifester en l'absence de tout stimulus, spontanément, elles sont alors permanentes, ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perçu de façon exagérée. Dans tous les cas ce sont des douleurs très invalidantes, qui s'accompagnent lorsqu'elles sont chroniques, d'une anxiété et d'un fond dépressif, ·
douleurs psychogènes = regroupent toutes les
douleurs que l'on ne sait pas classer dans une des deux
catégories précédentes. Ce sont des douleurs sans lésions
apparentes, malgré un bilan médical approfondi. Il
semble probable que des phénomènes psychiques amplifie
cette sensation douloureuse. Evaluation et diagnostic De part sa nature très subjective,
la douleur ne peut se quantifier. Cependant son évaluation
reste indispensable pour orienter le choix thérapeutique. · l'interrogatoire : antécédents, histoire de la douleur, interventions, traitements, · l'examen clinique et neurologique et l'analyse du fonctionnement du système nerveux s'il est directement impliqué, · la quantification de la douleur. Les outils permettant une quantification sont des échelles visuelles ou verbales d'auto-évaluation validées, des questionnaires descriptifs adaptés selon les cas aux capacités d'expression du malade (enfants, handicapés moteurs). L'échelle la plus utilisée est l'échelle visuelle analogique (EVA) : la douleur est quantifiée sur une ligne allant dun point = absence de douleur à un point = douleur maximale imaginable. Il existe également des échelles d'anxiété et de dépression, · la recherche de facteurs psychosociaux susceptibles d'entretenir la douleur (dépression, conflits familiaux,etc.). Le bilan permet alors de classer la douleur dans l'une des trois catégories neurophysiologiques. Tout le long de leur trajet les messages douloureux subissent des modulations physiologiques qui réduisent ou augmentent leur intensité. Les principales modulations s'exercent au niveau de la moelle et sont inhibitrices de la douleur; certaines cependant augmentent la douleur. La prise en charge de la douleur est à la fois évaluative et thérapeutique. Traitement Le traitement de la douleur
comportent des thérapeutiques médicamenteuses (analgésiques)
et non médicamenteuses (chirurgie, stimulations et électrothérapie,
acupuncture, relaxation). Ces dernières sont encore
insuffisamment prises en compte. · Privilégier la voie orale, · Voies parentérales indiquées en alternative au traitement oral lorsque celui-ci n'est plus possible, · Prescription des prises médicamenteuses à horaires réguliers, en fonction des seules caractéristiques pharmacologiques du médicament, et des spécificités métaboliques de chaque malade, · Surveiller les effets secondaires inhérents à un traitement et respecter les contre-indications, · En cas d'échec thérapeutique, modification rapide de la prescription (ajustement de la posologie, changement de la molécule, remise en cause du diagnostic. Les médicaments adjuvants ou co-antalgiques
· Les traitements anesthésiques et neurochirurgicaux (blocage des voies sympathiques, thermocoagulation percutanée : destruction sélective des corps cellulaires des neurones nociceptifs périphériques, radicellectomie postérieure sélective), · Neurostimulation transcutanée externe utilise aussi le principe du "gate control" et est indiquée en particulier dans les douleurs neuropathiques, · Massages et les techniques d'électrothérapie exercent un effet de type gate control et anti-inflammatoire, · Acupuncture provoquerait la libération des opiacés endogènes par un mécanisme de contrôle inhibiteur diffus induit par une stimulation nociceptive.
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