* BOTOX |
toxine botulique type A
Poudre pour solution injectable à 100 unités Allergan : Flacon (verre) de poudre.
p flacon | ||
Toxine botulique type A | 100 unités Allergan1 |
Excipient : albumine humaine sérique, chlorure de sodium.
1 1 unité correspond à la dose létale 50 (DL 50) de Botox 100 unités Allergan reconstitué et injecté par voie intrapéritonéale chez la souris.
Adulte et enfant de plus de 12 ans :
Enfant de plus de 2 ans :
Traitement de la déformation dynamique du pied en équin chez
les enfants présentant une spasticité due à une infirmité
motrice cérébrale.
Ce traitement médicamenteux doit être inclus dans une prise en
charge globale multidisciplinaire (associant neurologue, pédiatre,
médecin-rééducateur, chirurgien orthopédiste...).
NB : Botox doit être administré par des médecins spécialistes
ayant déjà une bonne expérience de l'utilisation de la toxine
dans ces indications (cf Conditions de prescription et de délivrance).
Recommandations générales :
Blépharospasme :
Préparer une solution contenant 2,5 unités pour 0,1 ml (cf
Modalités de manipulation).
Utiliser une aiguille de 27 ou 30 gauges.
Le guidage électromyographique n'est pas nécessaire. La dose
initiale recommandée pour le traitement du blépharospasme bilatéral
est de 17,5 unités par oeil (0,70 ml) avec la répartition
suivante :
La dose initiale ne doit pas dépasser 25 unités (1 ml) par orbiculaire.
Normalement, un traitement plus fréquent que tous les 3 mois n'apporte aucun bénéfice supplémentaire. Hémispasme facial :
Torticolis spasmodique :
Préparer une solution contenant 10 unités pour 0,1 ml (cf
Modalités de manipulation).
Utiliser une aiguille de 25, 27 ou 30 gauges.
En cas de difficulté pour isoler ces muscles, les injections
doivent être faites avec assistance électromyographique.
Les doses initiales recommandées sont les suivantes :
On ne doit pas administrer plus de
50 unités (0,50 ml) par site.
On ne doit pas administrer plus de 100 unités (1 ml) par séance
dans le sternocleidomastoïdien.
Afin de minimiser le risque de dysphagie, le sternocleidomastoïdien
ne doit pas être injecté de façon bilatérale.
On ne doit pas injecter plus de 200 unités (2 ml) au total, lors
de la première séance, des ajustements étant faits lors des séances
suivantes en fonction de la réponse initiale.
Pour les séances ultérieures, une dose totale de 300 unités (3
ml) par séance ne doit pas être dépassée.
L'amélioration clinique provient généralement au cours des
deux semaines suivant l'injection. Le bénéfice clinique apparaît
généralement vers la sixième semaine après l'injection. Une
nouvelle injection peut être faite lorsque l'effet clinique de
l'injection précédente a diminué.
Les intervalles entre deux traitements ne doivent cependant pas
être inférieurs à 2 mois.
La durée de l'effet bénéfique rapportée dans les essais
cliniques a montré des variations importantes (de 2 à 33
semaines), avec une durée plus souvent rencontrée de 3 mois, le
tout dépendant des symptômes et des réponses individuelles des
patients. Le schéma posologique doit donc être adapté aux
besoins de chaque patient.
Strabisme :
Préparer une solution contenant 2,5 unités pour 0,1 ml.
Utiliser une aiguille de 27 gauges longue de 1,5 pouces.
Botox est destiné à être injecté dans les muscles extra-oculaires
en utilisant impérativement un guidage électromyographique.
Afin de préparer l'oeil à l'injection de Botox, il est
recommandé d'administrer quelques minutes avant l'injection,
quelques gouttes d'anesthésique local et de décongestionnant
oculaire.
Doses initiales : utiliser les plus petites doses pour le
traitement de faibles déviations et les doses plus fortes pour
les déviations importantes.
Pour les muscles verticaux et pour le strabisme horizontal de
moins de 20 dioptries prismatiques : 1,25 unités à 2,5 unités
(de 0,05 ml à 0,10 ml) quel que soit le muscle.
Pour le strabisme horizontal de 20 à 50 dioptries prismatiques :
2,5 unités à 5 unités (de 0,10 ml à 0,20 ml) quel que soit le
muscle.
Pour une paralysie persistante du nerf moteur externe d'un mois
ou plus : 1,25 unités à 2,5 unités (0,05 ml à 0,10 ml) dans
le droit interne.
Les doses initiales de Botox dilué provoquent habituellement la
paralysie des muscles injectés un à deux jours après
l'injection : l'intensité de cette paralysie augmente pendant la
première semaine. La paralysie dure 2 à 6 semaines et se résorbe
progressivement pendant une période à peu près équivalente.
Les surcorrections durant plus de 6 mois ont été rares.
La moitié des patients environ aura besoin de doses supplémentaires
du fait d'une paralysie insuffisante du muscle après la dose
initiale ou à cause de facteurs mécaniques tels que
d'importantes déviations ou restrictions ou encore à cause du
manque de fusion motrice binoculaire pour stabiliser l'alignement.
Infirmité motrice cérébrale de l'enfant :
Préparer une solution dont la dilution est adaptée à la
posologie.
Utiliser une aiguille de 23-26 gauges.
Deux injections sont faites dans chacun des chefs médial (interne)
et latéral (externe) du muscle gastrocnémius (jumeau) atteint.
La posologie est fonction du poids de l'enfant :
L'amélioration clinique survient
généralement au cours des deux semaines qui suivent la séance
d'injections. Des injections supplémentaires doivent être
faites lorsque l'effet clinique diminue mais il est nécessaire
de respecter un délai minimum de 3 mois entre les séances. Une
posologie adaptée devrait permettre d'obtenir un intervalle d'au
moins 6 mois entre deux séances.
En cas d'échec après une première séance c'est à dire en
l'absence, un mois après la séance, d'amélioration
fonctionnelle significative par rapport au bilan initial, il y a
lieu de :
Après échec d'une seconde séance d'injections, il n'y a pas lieu de poursuivre le traitement par la toxine botulique A.
Absolues :
Relatives :
La concentration de la solution
reconstituée de Botox est exprimée en unité allergan.
Étant donné l'absence d'harmonisation des systèmes d'unités
pour les différentes toxines botuliques commercialisées, il est
nécessaire de faire preuve d'une extrême prudence au cas ou le
passage d'une toxine botulique d'un laboratoire pharmaceutique à
la toxine botulique d'un autre laboratoire pharmaceutique s'avèrerait
nécessaire.
La préparation du produit doit être réalisée dans un local
approprié et par du personnel expérimenté. En cas d'incident
lors de la manipulation de la toxine botulique, des mesures
appropriées doivent être prises (cf Modalités de manipulation).
L'injection doit être réalisée par un médecin spécialiste
ayant une bonne expérience de l'utilisation de la toxine
botulique dans les indications prévues par l'autorisation de
mise sur le marché.
Il est recommandé d'utiliser des doses inférieures aux doses
indiquées pour le traitement des patients de plus de 70 ans.
L'existence d'antécédents d'atteinte neurogène de la face (paralysie
faciale, polyradiculonévrite...) nécessite lors de la première
injection, d'utiliser des doses égales au quart de la dose
recommandée.
Possibilité de formation d'anticorps dirigés contre la toxine
botulique et donc de résistance au traitement (cf Posologie et
Mode d'administration).
Les patients souffrant de blépharospasme peuvent avoir été sédentaires
pendant un très long moment. En conséquence, lors d'un
traitement par la toxique botulique, il est nécessaire de leur
conseiller une reprise d'activité progressive.
La diminution du clignement due à l'injection de la toxine
botulique dans le muscle orbiculaire peut conduire à une
exposition prolongée de la cornée, à une lésion épithéliale
persistante et à une ulcération de la cornée en particulier
chez les patients ayant présenté une paralysie faciale. Dans ce
cas, des mesures préventives et curatives doivent être prises.
Dans la déformation dynamique du pied en équin chez les enfants
présentant une infirmité motrice cérébrale, une évaluation
fonctionnelle initiale précise doit être effectuée en milieu
spécialisé. Elle permet :
Associations déconseillées :
Il n'y a pas de données fiables
de tératogenèse chez l'animal.
En clinique, il n'existe pas actuellement de données
suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet
malformatif ou foetotoxique de la toxine botulique lorsqu'elle
est administrée pendant la grossesse.
En conséquence, l'utilisation de la toxine botulique est déconseillée
pendant la grossesse. Cet élément ne constitue pas l'argument
pour conseiller une interruption systématique de grossesse mais
conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale
soigneuse.
L'innocuité de l'utilisation de la toxine botulique chez la
femme allaitante n'a pas été démontrée. En conséquence
l'allaitement est contre-indiqué pendant le traitement.
Autres effets secondaires locaux possibles et de courte durée :
Des doses locales excessives de toxine botulique peuvent provoquer des effets indésirables locaux (cf Effets indésirables).
Myorelaxant à action périphérique
(M : muscle et squelette).
Le principe actif de Botox est un complexe protéique extrait de
Clostridium botulinum contenant la neurotoxine botulique A. Celle-ci
bloque la libération d'acétylcholine au niveau de la plaque
motrice, entraînant une dégénérescence des terminaisons
nerveuses et donc une paralysie.
Après un certain temps la formation de nouvelles terminaisons rétablit
une conduction normale.
En raison de la nature du produit,
aucune étude cinétique (ADME) n'a été conduite chez l'homme.
Il y aurait peu de distribution systémique après administration
de doses thérapeutiques. Botox serait métabolisé par des protéases.
Des études cinétiques ont été réalisées en marquant la
toxine avec l'iode 125. Lorsque le produit est injecté dans le
muscle jumeau de rat, la radioactivité locale décline
rapidement de telle façon que seulement 5 % de la radioactivité
persiste après 24 heures. La radioactivité n'apparaît pas au
delà de 10 millimètres du chemin de l'aiguille. Des
observations comparables ont été faites lors d'injections réalisées
dans la partie supérieure de la paupière de lapin. On ne
retrouve dans les urines que 7 % du produit intact.
La toxicité aiguë chez le rat
par voie IM se situe autour de 39 U/kg.
Des administrations répétées à raison d'une injection par
mois chez le rat (6 injections) et le singe adulte (7 injections)
et d'une injection toutes les 8 semaines chez le singe juvénile
(3 injections) provoquent une atrophie et une dégénerescence du
muscle et une paralysie respiratoire. Les doses sans effet
toxique ou NOAEL exprimées en U/kg sont estimées pour ces 3 études
à 16 (rat), 4 (singe adulte) et 8 (singe juvénile).
Chez le rat une diminution de la fertilité a été observée à
des doses de 8 à 16 U/kg probablement liée à une paralysie de
l'arrière-train du mâle et à une altération du cycle ovarien.
Les doses sans effets toxiques sont de 4 U/kg pour le mâle et 8
U/kg pour la femelle.
Chez le rat et la souris un retard d'ossification et une
diminution du poids foetal sont observés à des doses
maternotoxiques (diminution du poids et de la consommation
alimentaire). Les doses sans effet toxique sur le développement
sont estimées à 4 U/kg et < 4 U/kg pour les effets
maternotoxiques. Aucun effet malformatif ou portant sur la
viabilité des foetus n'est apparu dans ces études. Une réduction
du poids et de la viabilité des nouveau-nés est observée. La
dose sans effet toxique pour le développement est de 4 U/kg.
Il n'y a pas eu d'étude chez le lapin en raison d'une sensibilité
importante.
Il n'y a aucun potentiel mutagène ni clastogène.
A conserver à une température
inférieure ou égale à - 5 °C (au congélateur).
Ce médicament doit être conservé entre 2 °C et 8 °C pendant
une période maximale de 8 jours.
Après reconstitution, la solution doit être conservée à une
température comprise entre 2 et 8 °C (au réfrigérateur) et
utilisée dans les 4 heures. Elle ne doit jamais être congelée.
Préparation du produit :
La préparation du produit doit être réalisée dans un local
approprié et par du personnel expérimenté afin de minimiser le
risque d'incident lors de la manipulation.
Pour reconstituer Botox 100 unités allergan, utiliser une
solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent.
Aspirer une quantité de solvant adaptée à la dilution souhaitée
dans une seringue de taille adéquate (cf tableau de dilution).
Après avoir nettoyé à l'alcool la partie centrale du bouchon
en caoutchouc, introduire lentement ce solvant dans le flacon à
température ambiante et mélanger doucement pour en dissoudre le
contenu, en évitant la formation de bulles susceptibles de dénaturer
le produit.
Ne pas utiliser si la dépression n'entraîne pas l'aspiration du
solvant à l'intérieur du flacon.
On obtient ainsi une solution reconstituée limpide à la
concentration souhaitée exprimée en unités allergan.
Après reconstitution, la solution doit être conservée au réfrigérateur
et utilisée dans les 4 heures.
Tableau de dilution :
Solvant ajouté en ml | Concentration en unités Allergan/0,1 ml |
0,5 | 20,0 |
1,0 | 10,0 |
2,0 | 5,0 |
4,0 | 2,5 |
8,0 | 1,25 |
Recommandations en cas d'incident
lors de la manipulation de la toxine botulique :
En cas d'incident lors d'une manipulation du produit qu'il soit
à l'état lyophilisé ou reconstitué, les mesures appropriées
décrites ci-dessous doivent être mises en route immédiatement.
La toxine botulique est très sensible à la chaleur et à
certains agents chimiques. Toute projection doit être essuyée :
Les surfaces contaminées seront
nettoyées avec un matériel absorbant imbibé d'une solution
d'hypochlorite de sodium puis séchées.
En cas de bris de flacon, procéder comme indiqué ci-dessus au
ramassage méticuleux des particules de verre et du produit, en
évitant les coupures cutanées.
En cas de projection, laver avec une solution d'hypochlorite de
sodium puis rincer abondamment à l'eau.
En cas de projection oculaire, rincer abondamment avec de l'eau
ou avec une solution ophtalmique de rinçage oculaire.
En cas de blessure du manipulateur (coupure, autopiqûre), procéder
comme ci-dessus et prendre les mesures médicales appropriées en
fonction de la dose injectée.
Recommandation pour l'élimination du matériel contaminé :
Les aiguilles, les seringues et les flacons qui ne doivent pas être
vidés, seront placés, après usage, dans des containers adaptés
qui devront être incinérés.
Le matériel contaminé (tissu absorbant, gants, débris
d'ampoule) doit être placé dans un sac intraversable et éliminé
par incinération.
Réservé à l'usage hospitalier.
La prescription est réservée aux médecins spécialistes
qualifiés en chirurgie orthopédique et traumatologie,
neurochirurgie, neurologie, ophtalmologie, otorhinolaryngologie,
pédiatrie, rééducation et réadaptation fonctionnelle.
AMM | 558 106.5 (1993, révisée 23.12.1998). |
Collect.
Laboratoires ALLERGAN FRANCE
SA
BP 442. Sophia Antipolis. 06254 Mougins cedex
Tél : 04 92 92 44 00